34 Базов. и тер. программы ОМС
Медицинское обслуживание в системе ОМС осуществляется в соответствии с базовой и территориальными программами ОМС. Базовая программа ОМС действует на всей территории РФ, территориальная программа ОМС — на территории соответствующего субъекта РФ.
Базовая программа ОМС — документ, определяющий права застрахованных лиц на бесплатное оказание им за счет средств обязательного медицинского страхования на всей территории РФ медицинской помощи и устанавливающий единые требования к территориальным программам ОМС.
Базовая программа ОМС определяет:
— виды медицинской помощи, предоставляемой за счет средств ОМС;
— перечень страховых случаев;
— структуру тарифа на оплату медицинской помощи в системе ОМС;
— способы оплаты медицинской помощи, оказываемой застрахованным лицам по ОМС в РФ за счет средств ОМС;
— критерии доступности и качества медицинской помощи;
— нормативы объемов предоставления медицинской помощи;
— нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи;
— подушевые нормативы финансирования;
— требования к условиям оказания медицинской помощи;
— расчет коэффициента удорожания программы.
Базовая программа ОМС утверждается Правительством РФ в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, определяющей виды и условия предоставления гражданам РФ медицинской помощи, финансируемой за счет бюджетных ассигнований всех бюджетов бюджетной системы РФ, в том числе средств бюджетов государственных фондов ОМС (табл. 7.8).
Потребности в финансовых средствах на осуществление медицинского страхования граждан определяются на основании утверждаемых в базовой программе ОМС нормативов объемов медицинской помощи и финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи
Законом об обязательном медицинском страховании в РФ определено право Правительства РФ при утверждении программы расширять перечень страховых случаев по ОМС, а также включать дополнительные элементы в структуру тарифа на оплату медицинской помощи. На 2011 г. для территорий также предусмотрена возможность включения в рамках ОМС в состав затрат медицинских учреждений иных расходов в соответствии с бюджетным законодательством при условии выполнения установленных программой: подушевых нормативов финансового обеспечения, в том числе базовой программы ОМС; нормативов финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи. Формирование тарифов на медицинскую помощь, оказываемую за счет средств ОМС, осуществляется органом исполнительной власти субъекта РФ.
Еще одним показателем базовой программы ОМС является подушевой норматив финансирования, отражающий размер средств на компенсацию затрат по предоставлению гарантированной медицинской помощи в расчете на одного человека в год. В 2011 г. этот норматив составляет в среднем 7633,4 руб. в год на 1 человека (без учета расходов федерального бюджета), в том числе 4102,9 руб. за счет средств ОМС; 3530,5 руб. за счет средств соответствующих бюджетов.
Медицинская помощь, оказываемая в системе ОМС, должна удовлетворять критериям доступности и качества медицинской помощи, оцениваемым на основе уровня и динамики следующих показателей:
— удовлетворенность населения медицинской помощью;
— число лиц, страдающих социально значимыми болезнями, с установленным впервые в жизни диагнозом;
— число лиц в возрасте 18 лет и старше, впервые признанных инвалидами;
— смертность населения в трудоспособном возрасте;
— смертность населения от сердечно-сосудистых заболеваний;
— смертность населения от онкологических заболеваний;
— смертность населения от внешних причин;
— смертность населения в результате дорожно-транспортных происшествий;
— смертность населения от туберкулеза;
— охват населения профилактическими осмотрами, проводимыми с целью выявления туберкулеза.
Уровень доступности медицинской помощи определяется на основе оценки реализации нормативов объема медицинской помощи по видам.
Эффективность использования ресурсов здравоохранения (кадровых, материально-технических, финансовых и других) определяется на основе экспертизы объемов медицинской помощи в соответствии с установленными медико-экономическими стандартами (показатели обеспеченности населения врачами, средним медицинским персоналом и больничными койками).
При реализации программ медицинского обслуживания возможно применение следующих способов оплаты медицинской помощи, ориентированных на результат деятельности медицинских организаций: по законченному случаю, на основе подушевого норматива финансового обеспечения оказания амбулаторной медицинской помощи в сочетании с оплатой за единицу объема оказанной медицинской помощи, по средней стоимости стационарного лечения пациента с учетом профиля отделения, по клинико-статистической группе болезней, а также по единице объема оказанной медицинской помощи.
В соответствии с требованиями базовой программы ОМС в субъектах РФ разрабатываются территориальные программы ОМС (ТП ОМС).
Территориальная программа ОМС — документ, определяющий права застрахованных лиц на бесплатное оказание им медицинской помощи на территории субъекта РФ и соответствующий единым требованиям базовой программы обязательного медицинского страхования.
Территориальная программа ОМС устанавливает на территории субъекта РФ:
— виды и условия оказания медицинской помощи;
— перечень страховых случаев, установленный базовой программой ОМС;
— значения нормативов объемов предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо с учетом структуры заболеваемости в субъекте РФ;
— значения нормативов финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо;
— значение норматива финансового обеспечения территориальной программы ОМС в расчете на одно застрахованное лицо;
— способы оплаты медицинской помощи, оказываемой застрахованным лицам по ОМС;
— структуру тарифа на оплату медицинской помощи;
— перечень медицинских организаций, участвующих в реализации ТП ОМС;
— условия оказания медицинской помощи;
— целевые значения критериев доступности и качества медицинской помощи.
Территориальная программа ОМС может включать в себя перечень страховых случаев, видов и условий оказания медицинской помощи в дополнение к установленным базовой программой ОМС при условии выполнения требований, установленных базовой ОМС. В этом случае в программе должны быть также установлены соответствующие показатели.
В течение переходного периода (с 1 января 2011 г. по 31 декабря 2012 г.) территориальные программы ОМС в субъектах РФ могут включать оказание медицинской помощи при отдельных заболеваниях и состояниях здоровья, не включенных в базовую программу ОМС, без соблюдения условия выполнения нормативов, установленных базовой программой ОМС, при сохранении объема финансового обеспечения территориальной программы ОМС не ниже уровня 2010 г., в том числе в пределах базовой программы ОМС.
Норматив финансового обеспечения территориальной программы ОМС может превышать установленный базовой программой ОМС в двух случаях:
1) при установлении дополнительного объема страхового обеспечения по страховым случаям, установленным базовой программой ОМС (территориальная программа ОМС должна предусматривать перечень направлений использования средств ОМС);
2) при установлении перечня страховых случаев, видов и условий оказания медицинской помощи в дополнение к установленным базовой программой ОМС.
При этом финансовое обеспечение территориальной программы ОМС осуществляется за счет платежей субъектов РФ, уплачиваемых в бюджет территориального фонда, в размере разницы между нормативом финансового обеспечения территориальной программы ОМС и нормативом финансового обеспечения базовой программы ОМС с учетом численности застрахованных лиц на территории субъекта РФ.
Для разработки проекта ТП ОМС в субъекте РФ создается комиссия, в состав которой входят представители органа исполнительной власти субъекта РФ, уполномоченного высшим исполнительным органом государственной власти субъекта РФ, территориального фонда, страховых медицинских организаций и медицинских организаций, представители профессиональных союзов или их объединений (ассоциаций), осуществляющих деятельность на территории субъекта РФ, на паритетных началах. Объемы предоставления медицинской помощи, установленные ТП ОМС, распределяются решением комиссии между страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями исходя из количества, пола и возраста застрахованных лиц, количества прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим амбулаторно-поликлиническую помощь, а также потребности застрахованных лиц в медицинской помощи.
Объемы предоставления медицинской помощи, установленные ТП ОМС субъекта РФ, в котором застрахованным лицам выдан полис ОМС, включают объемы предоставления медицинской помощи данным застрахованным лицам за пределами территории этого субъекта РФ.
Базовая программа омс что это
Статья 35. Базовая программа обязательного медицинского страхования
1. Базовая программа обязательного медицинского страхования — составная часть программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утверждаемой Правительством Российской Федерации.
2. Базовая программа обязательного медицинского страхования определяет виды медицинской помощи (включая перечень видов высокотехнологичной медицинской помощи, который содержит в том числе методы лечения), перечень страховых случаев, структуру тарифа на оплату медицинской помощи, способы оплаты медицинской помощи, оказываемой застрахованным лицам по обязательному медицинскому страхованию в Российской Федерации за счет средств обязательного медицинского страхования, а также критерии доступности и качества медицинской помощи.
(в ред. Федерального закона от 25.11.2013 N 317-ФЗ)
(см. текст в предыдущей редакции)
3. В базовой программе обязательного медицинского страхования устанавливаются требования к условиям оказания медицинской помощи, нормативы объемов предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо, нормативы финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи, нормативы финансового обеспечения базовой программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо, а также расчет коэффициента удорожания базовой программы обязательного медицинского страхования. Указанные в настоящей части нормативы финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи устанавливаются также по перечню видов высокотехнологичной медицинской помощи, который содержит в том числе методы лечения.
(в ред. Федерального закона от 25.11.2013 N 317-ФЗ)
(см. текст в предыдущей редакции)
3.1. В базовой программе обязательного медицинского страхования отдельно устанавливаются нормативы объемов предоставления медицинской помощи, оказываемой медицинскими организациями, подведомственными федеральным органам исполнительной власти (специализированной, в том числе высокотехнологичной, в стационарных условиях и условиях дневного стационара), в расчете на одно застрахованное лицо, нормативы финансовых затрат на единицу объема предоставления указанной медицинской помощи, а также перечень заболеваний, состояний (групп заболеваний, состояний), при которых указанными медицинскими организациями оказывается медицинская помощь.
(часть 3.1 введена Федеральным законом от 08.12.2020 N 430-ФЗ)
3.2. Объемы предоставления медицинской помощи, указанной в части 3.1 настоящей статьи, распределяются и перераспределяются между медицинскими организациями, подведомственными федеральным органам исполнительной власти, с учетом мощностей таких организаций и объемов оказываемой медицинской помощи за счет иных источников финансирования. Порядок распределения и перераспределения указанных объемов устанавливается Правительством Российской Федерации.
(часть 3.2 введена Федеральным законом от 08.12.2020 N 430-ФЗ)
4. Страховое обеспечение в соответствии с базовой программой обязательного медицинского страхования устанавливается исходя из стандартов медицинской помощи и порядков оказания медицинской помощи, установленных уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.
5. Права застрахованных лиц на бесплатное оказание медицинской помощи, установленные базовой программой обязательного медицинского страхования, являются едиными на всей территории Российской Федерации.
6. В рамках базовой программы обязательного медицинского страхования оказываются первичная медико-санитарная помощь, включая профилактическую помощь, скорая медицинская помощь (за исключением санитарно-авиационной эвакуации, осуществляемой воздушными судами), специализированная медицинская помощь, в том числе высокотехнологичная медицинская помощь, в следующих случаях:
(в ред. Федерального закона от 01.12.2014 N 418-ФЗ)
(см. текст в предыдущей редакции)
1) инфекционные и паразитарные болезни, за исключением заболеваний, передаваемых половым путем, туберкулеза, ВИЧ-инфекции и синдрома приобретенного иммунодефицита;
3) болезни эндокринной системы;
4) расстройства питания и нарушения обмена веществ;
5) болезни нервной системы;
6) болезни крови, кроветворных органов;
7) отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм;
8) болезни глаза и его придаточного аппарата;
9) болезни уха и сосцевидного отростка;
10) болезни системы кровообращения;
11) болезни органов дыхания;
12) болезни органов пищеварения;
13) болезни мочеполовой системы;
14) болезни кожи и подкожной клетчатки;
15) болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани;
16) травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин;
17) врожденные аномалии (пороки развития);
18) деформации и хромосомные нарушения;
19) беременность, роды, послеродовой период и аборты;
20) отдельные состояния, возникающие у детей в перинатальный период.
7. Структура тарифа на оплату медицинской помощи включает в себя расходы на заработную плату, начисления на оплату труда, прочие выплаты, приобретение лекарственных средств, расходных материалов, продуктов питания, мягкого инвентаря, медицинского инструментария, реактивов и химикатов, прочих материальных запасов, расходы на оплату стоимости лабораторных и инструментальных исследований, проводимых в других учреждениях (при отсутствии в медицинской организации лаборатории и диагностического оборудования), организации питания (при отсутствии организованного питания в медицинской организации), расходы на оплату услуг связи, транспортных услуг, коммунальных услуг, работ и услуг по содержанию имущества, расходы на арендную плату за пользование имуществом, оплату программного обеспечения и прочих услуг, социальное обеспечение работников медицинских организаций, установленное законодательством Российской Федерации, прочие расходы, расходы на приобретение основных средств (оборудование, производственный и хозяйственный инвентарь) стоимостью до ста тысяч рублей за единицу.
(в ред. Федерального закона от 25.11.2013 N 317-ФЗ)
(см. текст в предыдущей редакции)
8. Правительство Российской Федерации вправе при утверждении базовой программы обязательного медицинского страхования устанавливать дополнительный перечень заболеваний и состояний, включаемых в базовую программу обязательного медицинского страхования в качестве случаев оказания медицинской помощи, и дополнительные элементы структуры тарифа на оплату медицинской помощи к установленным настоящим Федеральным законом.
8.1. В условиях чрезвычайной ситуации и (или) при возникновении угрозы распространения заболеваний, представляющих опасность для окружающих, Правительство Российской Федерации вправе установить особенности реализации базовой программы обязательного медицинского страхования.
(часть 8.1 введена Федеральным законом от 01.04.2020 N 98-ФЗ)
9. Базовая программа обязательного медицинского страхования устанавливает требования к территориальным программам обязательного медицинского страхования.
Перечень услуг по ОМС: что входит в обязательное медицинское страхование
Полис ОМС есть у всех, но не все знают, какие именно манипуляции можно сделать по нему бесплатно. Расскажем в этой статье!
Полис обязательного медицинского страхования (ОМС) дает возможность воспользоваться многими медицинскими услугами без дополнительной оплаты. Разберемся, какие именно услуги по ОМС можно получить и как эффективнее это сделать.
Как получить полис и кому он положен
Получить полис ОМС можно, встав на учет как застрахованное лицо. Сделать это можно через портал Госуслуг, лично в страховой компании (из реестра, то есть, компания должна иметь право на оформление такой страховки) или через МФЦ в своем регионе. Из документов понадобятся только паспорт, СНИЛС (если есть) и заявление, которое заполняется при обращении.
Право получить полис без дополнительной оплаты имеет каждый гражданин РФ, а также иностранные граждане. Этот документ потребуется, если вы захотите воспользоваться государственной медицинской помощью.
Что дает полис ОМС, какие услуги по нему можно получить
Есть следующие виды услуг ОМС:
- Первичная медико-санитарная помощь.
- Скорая медицинская помощь.
- Специализированная медицинская помощь.
- Высокотехнологичная медицинская помощь.
- Паллиативная медицинская помощь.
- Медицинская реабилитация.
Первичная медико-санитарная помощь: включает в том числе первичную доврачебную, первичную врачебную и первичную специализированную помощь. Это мероприятия по профилактике, диагностике, лечению заболеваний и состояний, медицинской реабилитации, наблюдению за течением беременности, формированию здорового образа жизни и санитарно-гигиеническому просвещению, которые оказываются в условиях амбулатории или дневного стационара, планово либо неотложно.
Скорая медицинская помощь: оказывается гражданам в экстренной или неотложной форме в случае заболеваний, травм, несчастных случаев и других состояниях, требующих срочного вмешательства врачей. Может проводиться вне медицинской организации, в амбулатории или стационаре.
Специализированная и высокотехнологичная медицинская помощь: профилактика, диагностика и лечение заболеваний и состояний, в том числе период беременности, родов и послеродовой период и требующих использования специальных методов и сложных медицинских технологий, а также медицинскую реабилитацию. В том числе, с применением новых специализированных высокотехнологичных методов диагностики и лечения.
Паллиативная помощь: помощь неизлечимо больным гражданам, включает в себя медицинские манипуляции, психологическую поддержку, уход, а также меры социальной поддержки. Оказывается в стационаре или на дому.
Медицинская реабилитация: направлена на частичное или полное восстановление здоровья после получения травм или перенесенных болезней. Призвана улучшать качество жизни.
Конкретные услуги: базовая и дополнительная программа
Есть базовая программа ОМС, которая действует на территории всей страны. Где бы человек ни проживал, он может воспользоваться услугой, если имеет полис ОМС и прикреплен к поликлинике. Перечень услуг по полису ОМС, которые входят в базовую программу, можно найти в ст. 35 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ (ред. от 19.12.2022) «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации».
Кроме базового пакета услуг ОМС есть региональные программы, которые утверждаются регионами и содержат дополнительные услуги. Их можно получить только в том случае, если ОМС выдан в регионе, принявшем конкретную программу. К слову, заменить ОМС, сменив заодно и страховую компанию, можно один раз в год, не позднее ноября. Поэтому возможность воспользоваться региональной программой есть, если человек приезжает или переезжает в какой-либо город.
Диспансеризация
Профилактический медицинский осмотр призван проверить состояние здоровья с целью раннего выявления заболеваний и состояний. Диспансеризация — еще более широкий комплекс мероприятий.
Диспансеризация проводится бесплатно по полису ОМС (или по паспорту). Обращаться необходимо в поликлинику, куда человек прикреплен. Занимает обычно 1 день или более, предполагает пребывание в дневном стационаре. Работники имеют право на один выходной каждые три года для прохождения диспансеризации. Пенсионеры, продолжающие работать, могут взять один выходной каждый год.
Стоматологическое лечение
По полису ОМС можно получать срочную и плановую стоматологическую помощь, но надо быть готовым к тому, что за какие-то части придется заплатить (материалы, дополнительные исследования, и так далее). Чтобы получить стоматологическую помощь, необходимо в поликлинике (в которой человек прикреплен) получить направление на прием к врачу, а он уже выпишет направление дальше, по профильной проблеме.
Анализы
Некоторые анализы входят в диспансеризацию, поэтому их назначают бесплатно без проблем. В частности:
- Общий анализ крови.
- Общий анализ мочи.
- Сахар в крови.
- Биохимический анализ крови.
- ЭКГ.
- Флюорография.
- Маммография.
- УЗИ.
Чтобы получить направление (без диспансеризации) на эти и другие анализы, необходимо записаться к врачу общей практики, а он уже выпишет талон на анализ.
Льготное получение лекарств и протезирование
Возможность льготного протезирования есть для военных (срок службы от 25 лет в общем случае и от 20 лет, если уволился в запас по причине достижения максимального возраста для службы).
Кроме того, льгота положена и другим категориям граждан:
- Герои труда СССР и РФ, а также герои СССР и РФ.
- Кавалеры ордена славы (полные, то есть имеющие ордена всех степеней).
- Герои ВОВ.
- Инвалиды.
Получение льготных лекарств также предоставляется отдельным категориям населения, здесь список шире, в частности, на льготу имеют право пенсионеры некоторых регионов, многодетные родители. Полный список можно уточнить в том регионе, где вы проживаете.
Какие услуги нельзя получить по ОМС
В общем случае ОМС не покрывает исследования и лечение, которое проводится по личной инициативе гражданина без направления врача и отчетливой причины совершать такие манипуляции.
Частные клиники абсолютное большинство своих услуг предоставляют за плату. Но есть возможность получать услуги бесплатно и у них по квоте от ОМС, об этом мы подробно расскажем в одной из следующих статей.
За деньги придется делать и те процедуры, которые не входят в базовую или региональную (актуальную для гражданина) программу ОМС. Перед началом лечения рекомендуем изучить программы и выяснить, что из необходимых манипуляций можно получить бесплатно. Как обращаться по ОМС в частные клиники, читайте скоро на нашем портале.
Следите за новостями, подписывайтесь на рассылку.
При цитировании данного материала активная ссылка на источник обязательна.
При подготовке материала использовались источники:
https://studfile.net/preview/3829095/
https://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_107289/90bb5f4d280b26ade35de1f7d0f8584996e90157/
https://rskrf.ru/consumer_rights/reviews/perechen-uslug-po-oms-chto-vkhodit-v-obyazatelnoe-meditsinskoe-strakhovanie/