Как правильно выбрать и использовать полис ДМС

В наше время мало кто доволен бесплатной медициной, все чаще люди рассматривают варианты лечения в платных клиниках. Система добровольного медицинского страхования (ДМС) позволяет получать медицинскую помощь в коммерческих лечебных учреждениях, оплату которой производит страховщик в пределах, установленных программой страхования. Подавляющему большинству застрахованных по ДМС полис предоставляет работодатель в рамках социального пакета. Тем, у кого такой возможности нет, страховщики предлагают заключать индивидуальные договоры. Как правильно выбрать и использовать полис ДМС?

Что лучше: ОМС, ДМС или частная клиника?

Полис ОМС предоставляется бесплатно и подтверждает, что застрахованный прикреплен к программе обязательного медицинского страхования. По полису ОМС можно обслуживаться только в лечебных учреждениях, участвующих в программе обязательного медицинского страхования. Перечень предоставляемых медицинских услуг ограничен территориальной программой.

Первоначальной задачей полиса ДМС являлось расширение полиса ОМС и предоставление дополнительного страхового покрытия. Но на практике базовые программы полиса ДМС в большинстве случаев уже дублируют функции программы ОМС. Основное положительное отличие ДМС от ОМС — предоставление более качественного сервиса. В рамках полиса ДМС клиент получает необходимые медицинские услуги в коммерческих лечебных учреждениях, сотрудничающих со страховщиком, а не в районной муниципальной клинике. В коммерческих поликлиниках обычно проще попасть на прием к редким специалистам или пройти обследование на современном оборудовании. Да и уровень коммерческого сервиса выше. Особенно заметно это не в Москве, а в других регионах России.

Главным преимуществом полиса ДМС является возможность подобрать индивидуальную программу, в которую, в зависимости от потребностей клиента, будут входить медицинские услуги, не покрываемые территориальной программой ОМС и подходящие лечебные учреждения, в том числе за рубежом. Плюсом является и наличие в службе поддержки страховщика врачей, которые помогут сориентироваться, к какому врачу необходимо обратиться с теми или иными симптомами. Это поможет сэкономить время и деньги.

В качестве альтернативы приобретения полиса ДМС нередко рассматривают вариант оплаты услуг напрямую клинике или заключение с ней договора на годовое медицинское обслуживание. При такой постановке вопроса к положительным качествам ДМС можно отнести наличие функции контроля со стороны страховщика. Нередко при прямом обращении в платные клиники клиенты сталкиваются с назначением ненужных дополнительных анализов и процедур. Оценить необходимость таких назначений самостоятельно, без медицинского образования, очень проблематично. В итоге стоимость и длительность лечения значительно увеличиваются.

Сотрудники страховой компании, занимающиеся сопровождением клиентов по ДМС и имеющие медицинское образование, четко контролируют объем и качество предоставляемых клиникой услуг. Стоимость самого полиса может оказаться дешевле стоимости лечения в платной клинике или заключения с клиникой договора годового обслуживания, возможность которого предоставляют далеко не все лечебные учреждения. Функция контроля со стороны страховщика одновременно является и минусом, так как при неочевидных случаях назначения дорогостоящего лечения у страховщика возникает «конфликт интересов».

Как выбрать полис ДМС

Первоначально необходимо определиться с причиной приобретения полиса. Если вас не устраивает качество предоставляемых услуг в муниципальных поликлиниках, при этом у вас нет серьезных хронических заболеваний, и вы редко обращаетесь за медицинским обслуживанием, имеет смысл рассмотреть базовые программы ДМС. Если у вас в соцпакет от работодателя входит корпоративный полис ДМС, но в нем не предусмотрены интересующие вас услуги, имеет смысл выбрать индивидуальную программу, включающую только интересующее вас лечение. На данный момент страховые компании, помимо стандартных полисов ДМС, включающих, как правило, экстренную и плановую амбулаторно-поликлиническую помощь, стоматологию и вызов врача на дом, предлагают узкоспециализированные программы. Они ориентированы на наступление определенного страхового случая (помощь при ДТП, защита от гепатита и т. п.) или под определенную группу застрахованных (программы ведения беременности, ДМС для трудовых мигрантов и т. д.).

Выбирая программу страхования, важно обращать внимание на объем предоставляемой медицинской помощи, перечень исключаемых заболеваний и лечебных процедур, количество обращений к специалисту. Стоимость полиса существенно зависит от набора услуг и от уровня выбранной сети клиник. Также на стоимость влияют такие факторы, как пол и возраст застрахованного, состояние здоровья (наличие/отсутствие хронических заболеваний и т. п.), вид профессиональной деятельности, данные о которых будут запрошены при заключении договора. Выбор сети клиник — важный фактор при выборе полиса ДМС. Следует изучить перечень медицинских услуг, предоставляемых клиникой, наличие специалистов и оборудования, территориальное расположение, отзывы о работе. Программа страхования может предусматривать либо фиксированное прикрепление к одной, либо сетевое прикрепление к нескольким клиникам. Страховую сумму по полису ДМС необходимо устанавливать с учетом уровня выбранной клиники и набора услуг программы страхования.

Как пользоваться ДМС

ДМС в первую очередь является договором страхования. Для получения выплаты в натуральной форме (на организацию лечения) нужно наличие страхового случая. Таковым является возникновение нового заболевания или обострение хронического. Просто желания провести какое-то обследование при приобретении стандартных программ (как корпоративных, так и индивидуальных) недостаточно.

Различаются два основных способа оказания услуги – через пульт страховщика или прямой доступ в лечебное учреждение. В первом случае, чтобы получить услугу (записаться на прием к врачу), необходимо позвонить в контакт-центр страховой компании, во втором – взаимодействовать напрямую с клиникой. Стандартные медицинские процедуры проводятся по умолчанию. Для осуществления более дорогих процедур нужно получить согласование страховой компании. В зависимости от взаимоотношений лечебного учреждения и страховщика, согласование происходит либо без участия застрахованного, либо после получения застрахованным гарантийного письма от страховщика.

Особенности ДМС для иностранных граждан

Требование оформления полиса ДМС для иностранных граждан, планирующих получение патента на осуществление трудовой деятельности на территории РФ, вступило в силу с 1 января 2015 года. ЦБ РФ разработал проект указания, содержащий минимальные требования к условиям и объему осуществления медицинского страхования. На основании этого проекта страховщики должны разработать специальную страховую программу ДМС, предусматривающую получение первой санитарно-медицинской и специализированной неотложной медицинской помощи. Страховая сумма по данному полису должна быть установлена не ниже 100 000 рублей, но может быть агрегатной (уменьшается после выплаты). Срок действия устанавливается исходя из срока действия патента (до одного года). На данный момент указание ЦБ еще не вступило в силу, но ряд страховых компаний уже предлагают своим клиентам полисы с подобными программами.

Налоговый вычет по ДМС

Так как полис ДМС стоит недешево, стоить помнить о возможности получения социального налогового вычета. На основании ст. 219 Налогового кодекса РФ право на получение налогового вычета возникает при одновременном выполнении следующих условий:

· страхователем выступает физическое лицо, резидент РФ, имеющее доход, облагаемый налогом по ставке 13%;

· полис ДМС должен быть оформлен для себя или супруга, родителей, детей в возрасте до 18 лет;

· оплата полиса должна быть произведена не работодателем, а страхователем;

· страховщик имеет лицензию на осуществление данного вида деятельности.

Социальный налоговый вычет по ДМС устанавливается в размере фактически произведенных расходов, но в совокупности не более 120 000 рублей по всем социальным вычетам в год. Максимальная сумма, которую можно вернуть, – 15 600 рублей, для чего нужно иметь официальную заработную плату не менее 10 000 рублей в месяц.

Полис ДМС может оказаться хорошим помощником в вопросе вашего здоровья и поможет получить вам медицинскую помощь с более высоким уровнем сервиса. Но, к сожалению, не всегда может повлиять на качество медицинской помощи. В любой сфере деятельности существуют люди недобросовестные или с низким уровнем квалификации. Подобные врачи могут встретиться как в муниципальных клиниках при обращении по полису ОМС, так и в частных, работающих по системе ДМС. При незначительных заболеваниях функция полиса фактически сервисная, но в критических случаях может выполнить и изначально страховую функцию – оказать вам финансовую поддержку.

\n \n\t\t\t \n\t\t\t \n\t\t \n\t»,»content»:»\t\t

\n\t\t\t\u0412\u044b \u043d\u0435 \u0430\u0432\u0442\u043e\u0440\u0438\u0437\u043e\u0432\u0430\u043d\u044b \u043d\u0430 \u0441\u0430\u0439\u0442\u0435.\n\t\t \n\t\t

\n\t\t\t \n\t\t\t\t\u0412\u043e\u0439\u0434\u0438\u0442\u0435\n\t\t\t \n\t\t\t\u0438\u043b\u0438\n\t\t\t \n\t\t\t\t\u0437\u0430\u0440\u0435\u0433\u0438\u0441\u0442\u0440\u0438\u0440\u0443\u0439\u0442\u0435\u0441\u044c.\n\t\t\t \n\t\t \n\t»>’ >

Программа дмс что это в медицине

Моя жена сломала ногу за 6 дней до свадебного путешествия.

Михаил Кенегесов
мечтает о ДМС

Мы рванули в дежурный травмпункт, чтобы сделать рентген. Там было старое оборудование, и по снимку врач долго не мог понять, есть перелом или нет. В итоге он решил подстраховаться и все же наложил гипс, сказав, что через 10 дней в больнице сделают нормальный снимок и тогда все будет ясно.

Это было в пятницу ночью. Уже днем в субботу нас принял хирург в частном медицинском центре, в котором жена обслуживается по ДМС. На современном оборудовании врач сделал еще один снимок и определил, что это не перелом, а трещина. Гипс не нужен, в отпуск можно ехать на костылях.

Быстрый прием у врача, рентген и дальнейшее обследование ничего нам не стоили, зато правильный диагноз позволил отправиться в путешествие. После этого случая я тоже захотел себе полис ДМС и решил разобраться, как он устроен.

Главное за минуту

ДМС — не абонемент в частную клинику, а страховка на случай болезней. ДМС пригодится, если у вас нервная или физически сложная работа или вы не готовы часами сидеть в очереди и терпеть хамство в государственных больницах.

Если у вас есть ДМС от работодателя, но вы не знаете, что в него входит, позвоните по телефону страховой компании, который указан на полисе. Еще можно попросить приложение к договору в отделе кадров.

Можно договориться с коллегами и оплатить ДМС в складчину, оформив его через работодателя. Это гораздо дешевле, чем покупать индивидуальный полис.

ДМС для частного лица стоит дорого, но, если наступит страховой случай, полис поможет сэкономить гораздо больше.

Если вы сами купили себе или близким полис ДМС, не забудьте заявить налоговый вычет.

Что такое ДМС

В схеме добровольного медицинского страхования важны все три этих слова. Начнем с конца.

Страхование. ДМС — это финансовая услуга крупных страховых компаний. Тысячи клиентов платят небольшие взносы в общий страховой фонд. Если у кого-то из застрахованных случается страховой случай, компания компенсирует его расходы по этому случаю.

Упрощенный пример: 100 человек заплатили по 1000 рублей в страховой фонд. Всего в страховом фонде 100 000 рублей. Один человек из ста заболел и потратил на лечение 50 000 рублей — страховая перевела эти деньги клинике из своего фонда. В фонде осталось еще 50 тысяч.

В ДМС страховой случай связан со здоровьем клиента: если у него что-то заболит, он сможет быстро попасть к врачу, пройти обследование и сразу начать лечение, избежав дополнительных трат. Если за время действия полиса ничего не произойдет, деньги останутся в фонде, из них будут платить другим, менее удачливым застрахованным.

Страхование — это не медицинская, а финансовая услуга. Медицинские услуги оказывают клиники, а страховая просто им платит. В некоторых случаях сначала вы сами платите клинике, а потом страховая перечисляет вам деньги.

Медицинское. На рынке есть много программ по страхованию жизни и здоровья: от травм, несчастных случаев и даже внезапной смерти. Обычно они предполагают выплату фиксированной суммы, которая поможет покрыть затраты на лечение, но чаще это больше похоже на компенсацию морального ущерба. В любом случае искать нужного врача придется самостоятельно.

ДМС работает по-другому: страховая компания договаривается с определенными клиниками, чтобы ее застрахованных клиентов принимали и лечили без очередей и финансовых заморочек. Пациент не должен ничего знать о стоимости и деньгах. Он должен просто прийти в клинику с жалобой и уйти здоровым.

Добровольное. В России есть обязательное медицинское страхование, которое распространяется на всех (грубо говоря). Взносы в фонд ОМС делают все работодатели, не платить нельзя. Правила на всю страну единые, меняются только списки покрываемых услуг от региона к региону.

ДМС — дело добровольное: хочешь — вступаешь в программу, не хочешь — не вступаешь. Частная лавочка, список услуг и клиник у каждой компании свой, условия страхования свои, тарифы свои. Как хотят, так и делают.

Некоторые компании в обязательном порядке оформляют сотрудникам ДМС как часть трудового договора. Это не отменяет того, что программа добровольная: оформлять ДМС — это право компании, а не обязанность.

Страховые компании тоже могут брать на ДМС не всякого клиента. Если страховая видит, что клиент собирается много и часто лечиться, она может отказать ему во включении в программу или сильно завысить цену полиса.

Те же врачи, другие условия

ДМС представляют как «медицинское страхование, но с нормальным сервисом». Имеется в виду, что по этой программе у вас будет доступ к хорошим врачам в хороших клиниках, без очередей и бумажной волокиты.

Но тут есть некоторое лукавство. Страховая компания напрямую не влияет на качество медицинских услуг — она может лишь договориться с нужными клиниками об условиях обслуживания. А лечат и выписывают назначения вам врачи.

Некоторые врачи совмещают смены в государственных и частных клиниках. Сегодня вам нахамили в поликлинике и отправили на болезненную процедуру по записи в восемь утра, а завтра этот же врач в частной клинике вежливо проведет аналогичную процедуру тут же в кабинете. Магия этого преобразования для нас пока непостижима.

Это не значит, что по ДМС вы получите хамство или волокиту, — наоборот, страховые компании стараются работать с хорошими клиниками. Интрига в том, что в хороших клиниках могут быть те же врачи, что и в плохих.

Как пользоваться ДМС

Если у вас уже оформлен ДМС, за помощью в случае болезни можно обратиться двумя способами.

Прямой доступ. Страховая выдает клиенту список медицинских учреждений, в которых можно лечиться по ДМС. Застрахованный просто обращается в одну из указанных клиник, предварительно уведомлять страховую не нужно.

Звонок на «медицинский пульт». Прежде чем идти в больницу, клиент звонит на круглосуточный номер страховой компании. Ему отвечает оператор, который подтверждает или не подтверждает, что страховая готова оплатить нужную услугу. Обычно такими операторами работают люди со средним и высшим медицинским образованием. Они выслушивают жалобы клиента и подбирают необходимую клинику, заранее просчитывая, какие именно услуги будут оказаны пациенту. Если требуемые процедуры попадают под страховку, оператор записывает клиента на прием и высылает в клинику гарантийное письмо: мол, лечите этого гражданина, а мы заплатим вот за эти процедуры.

Это удобно, если застрахованный редко посещает больницы или если с ним что-то случилось в выходные, когда нужная клиника закрыта. По идее, сотрудники страховой должны хорошо знать, где, как и по каким ценам оказываются медуслуги как в плановых, так и в экстренных ситуациях: в какой клинике сильные терапевты, в какой хороший кардиолог, а куда вообще ходить не стоит.

Что будут лечить по ДМС

Иногда люди думают, что ДМС — это такой неограниченный пропуск в частную клинику, как абонемент в бассейн или спортзал. На рынке есть и такие предложения, но это не страхование, а пакетные программы конкретных медицинских центров.

Например, клиника может предложить программу «Диагностика головных болей» за 100 тысяч рублей, туда будет входить несколько десятков исследований. Это не ДМС.

ДМС — страховка от болезней: простуды, отравлений, травм и так далее. В большинство программ ДМС не входит плановый визит к врачу, получение справок для прав, разрешения на оружие или занятий спортом. Услуги, на которые вы можете рассчитывать, зависят от категории вашей программы ДМС. Бывает базовая, расширенная и полная категория.

Я составил усредненные перечни медуслуг и программ ДМС, которые смог получить у страховых компаний. Но если хотите посчитать ДМС самостоятельно, в помощь:

• калькулятор ДМС для физлиц на сайте «Медстраховка-ру» ;
• сравнение стоимости ДМС для физлиц на сайте «Сравни-ру» ;
• калькулятор ДМС для физлиц на сайте страховой компании «РЕСО-Гарантия» ;
• программы ДМС для физлиц компании «Ингосстрах».

Статьи

Добровольное медицинское страхование это — страховая программа, которая гарантирует получение медицинских услуг по выбору застрахованного лица, например, вызов платной скорой помощи, стоматология, лечение в палатах повышенной комфортности. Клиент платит за полис, а при наступлении страхового случая все его расходы компенсирует СК.

Отличие полисов ДМС и ОМС

Добровольный вид страхования по самостоятельной выбранной программе.

Обязательное государственное страхование (основание — ФЗ № 326 от 29.11.10г.).

ДМС финансируется за счет средств страхователя, ОМС — за счет госбюджета.

• юридические, физические лица;
• страховые компании;
• медучреждения, с которыми СК заключили договор.

• физические лица-граждане РФ;
• иностранцы, постоянно проживающие в России;
• дети;
• страховщики;
• территориальные и федеральные фонды ОМС;
• медучреждения.

Виды заболеваний (страховое покрытие):

Установлены Постановлением Правительства РФ №1492 от 2017 г.

Страхователь определяет самостоятельно до заключения договора страхования.

Условия ОМС — общие, для всех застрахованных лиц. При ДМС страховщик разрабатывает индивидуальные условия страхования для каждого клиента.

Порядок оказания помощи:

В порядке «живой очереди».

Дистанционная запись на прием в удобное для пациента время.

Зависит от возраста, состояния здоровья, пола застрахованного, количества и видов услуг.

Чем старше человек, тем дороже ДМС (коэффициент возрастания начинают применять с 30 лет). Страховка для мужчины обойдется дороже, чем для женщины (страховщики относят мужчин к группе повышенного риска для жизни и здоровья). Стоимость полиса повышается, если в программу страхования включены дорогостоящие услуги (например, стоматология) или много разных услуг.

Полис ДМС обеспечивает самостоятельный выбор страховой программы, более комфортные (в сравнении с ОМС) условия лечения, экономию времени. Страховые компании заключают договора сотрудничества с ведущими клиниками и медицинскими учреждениями России, где застрахованные лица получают квалифицированную врачебную помощь. Продукт рассчитан на любые финансовые возможности клиентов. Например, стоимость базового пакета, куда входят бесплатные консультации, врачебные осмотры и несколько видов терапии, — 10-20 тыс.руб., а полного (терапия, консультации, санаторное лечение, экстренная помощь и любые виды диагностики) — до 150 тыс. Единственный минус ДМС — необходимость ежегодного продления договора страхования.

Виды добровольного страхования

Индивидуальное. Страховку может оформить любое физическое лицо, от 18 до 75 лет, не имеющее серьезных проблем со здоровьем (хронические заболевания, инвалидность), работающее или неработающее. Ведущие игроки страхового рынка предлагают также полисы ДМС для детей (с пакетом услуг, ориентированным на определенную возрастную группу). Для заключения договора страхователь предъявляет паспорт, заполняет анкету-опросник (касается здоровья). Некоторые СК просят клиента пройти медосвидетельствование.

Корпоративное. Юридическое лицо оформляет коллективную страховку для своих сотрудников/членов их семей, повышая мотивацию труда, создавая конкурентное преимущество при найме на работу. При этом работодатель уменьшает налогообложение прибыли, если заключает договор страхования на срок больше года. В коллективном страховании есть ограничения по возрасту (каждая СК устанавливает свои критерии), по сумме страхования на одного человека. Пакет медицинских услуг определяет работодатель. Он же оплачивает коллективный полис, но в форс-мажорных обстоятельствах может предложить это сделать работнику за счет личных средств. Франшизы в таких продуктах обычно отсутствуют. При увольнении сотрудника действие ДМС прекращается.

Особенности оформления договора ДМС

Для покупки полиса нужно обратиться в страховую компанию, имеющую лицензию на страховую деятельность. При выборе страховщика рекомендуем изучить его репутацию на рынке, предлагаемые программы страхования, тарифы.

При наличии у страхователя некоторых тяжелых или хронических заболеваний СК может отказать в страховке или увеличить стоимость полиса.

В перечень не включают процедуры, не связанные с медицинскими показаниями, например, например пластические операции для улучшения внешности. СК будет оплачивать только услуги, назначенные врачом.

Для корпоративного страхования на предприятии необходимо издать нормативные документы, в которых указать цели ДМС, условия страхования (суммы, услуги, лица, имеющие право на страхование). Всю информацию о медицинской страховке вносят в трудовые договора с каждым работником или в колдоговор.

Внимательно читайте условия договора. Если что-то не нравится, обсудите это со специалистом СК, чтобы внести соответствующие изменения.

Что такое полис ДМС? Для граждан, которые не участвуют с системе ОМС (безработные, работающие неофициально), страховка может быть единственным видом возмещения затрат в случае болезни. Добровольное страхование расширяет спектр медицинских услуг гарантируемых государством по программе ОМС, обеспечивает лечение вне очереди, позволяет при наступлении страхового случая покрыть расходы на процедуры, которые не включены в общий перечень ОМС.

При подготовке материала использовались источники:
https://www.banki.ru/news/columnists/?id=8307602
https://journal.tinkoff.ru/dms/
https://www.psbins.ru/statii/dobrovolnoe-medicinskoe-strahovanie/