Программы управления заболеваниями как новая форма профилактики и работы с населением

«Мы должны серьёзно взяться за профилактику и повысить качество первичной медико-санитарной помощи. При грамотно организованной профилактической работе болезни можно предотвращать на ранней стадии. Поэтому в Казахстане необходимо внедрить комплекс национальных программ наблюдения за состоянием здоровья целевых групп населения».

(Послание Президента Республики Казахстан – Лидера Нации Н.А. Назарбаева народу Казахстан «Стратегия «Казахстан 2050» — новый политический курс состоявшегося государства»)

В своем ежегодном Послании народу Казахстана Президент обозначил первичную медико-санитарную помощь (далее – ПМСП) главным приоритетным направлением в здравоохранении. В Послании Президента Республики Казахстан – «Стратегия «Казахстан 2050» — новый политический курс состоявшегося государства», Лидер Нации так же отражает важность направлений в совершенствовании медицинской помощи на уровне первичного звена.

В 2013 году Министерством здравоохранения Республики Казахстан запущен проект внедрения программ управления заболеваниями (далее – ПУЗ).

В рамках данного проекта начата работа в двух пилотных регионах (Павлодарская и Северо-Казахстанская области) по трем заболеваниям: сахарный диабет, артериальная гипертензия, хроническая сердечная недостаточность. (Приказ МЗ РК от 01 апреля 2013 года «О внедрении Программы управления хроническими неинфекционными заболеваниями в пилотных регионах» №211). Одним из значимых условий эффективности программы управления заболеванием является поддержка взаимодействия между врачом и пациентом с целью совместного планирования индивидуальной стратегии управления болезнью.

На настоящий момент лишь немногие знакомы с подобного вида программами, где ключевыми условиями является самоменеджмент и самопомощь. Так что же такое, собственно говоря, ПУЗ?

Начнем с того, ПУЗ включает в себя управление хроническими неинфекционными заболеваниями, (далее – ХНИЗ). На сегодня ХНИЗ остаются одной из актуальнейших проблем современного здравоохранения, являясь ведущими причинами высокой преждевременной смертности и инвалидизации населения развитых стран. Их развитие объясняется воздействием многих факторов риска, основными из которых являются пол, возраст, курение, артериальная гипертензия, избыточная масса тела, повышенный уровень сахара крови, злоупотребление алкоголем, низкая физическая активность (Brownson R.C., 1998). По данным многих эпидемиологических исследований, роль вышеуказанных факторов в развитии сердечно-сосудистых и других хронических неинфекционных заболеваний доказана и неоспорима (Оганов Р.Г., 2007).

Соответственно предупреждение факторов риска развития и прогрессирования ХНИЗ является важным направлением работы медицинских работников, особенно на уровне ПМСП. По данным Европейского региона ВОЗ, ХНИЗ являются главной причиной смертности, заболеваемости и инвалидности во всем мире, в том числе и в Республике Казахстан. Это обстоятельство делает проблему ХНИЗ для Казахстана особенно актуальной.

ХНИЗ – это ряд хронических заболеваний, включающих сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ), онкологические, хронические респираторные заболевания, психические расстройства, диабет.

Одним из основных направлений профилактики также является диспансеризация. Эффективность диспансерного учета остается сегодня одной из актуальных проблем современного здравоохранения. Если судить по фактам, приведенным выше: о проблемах, недостатках профилактической службы в Казахстане, можно сказать, что диспансеризация, особенно в том виде, в котором она проводится в настоящее время, является малоэффективной. В этой связи необходимо искать новые формы профилактики и работы с населением, имеющим хронические неинфекционные заболевания. Одной из таких форм являются ПУЗ.

Согласно определению Американской ассоциации управления болезнью (DMAA), Disease Management – система скоординированных вмешательств и коммуникаций в целях охраны здоровья населения, имеющего состояния, при которых усилия самого пациента по охране здоровья являются существенными.

Управление болезнью обеспечивается следующими составляющими:

1) процесс идентификации групп пациентов, нуждающихся в управлении болезнью;

2) организация помощи в процессе управления болезнью на основе достоверно измеренных данных актуального состояния пациента;

3) модель практического сотрудничества пациента с врачами и другими поставщиками медицинских услуг (средний медицинский персонал /менеджеры по уходу за пациентами/, клинические фармакологи, социальные работники, волонтеры);

4) обучение пациента самоуправлению здоровьем (может включать первичную профилактику, программы модификации поведения, комплайенс-наблюдение);

5) текущий и окончательный анализ, оценка и планирование;

6) регулярная обратная связь (может включать обстоятельные беседы с пациентом, врачом и вспомогательными службами в целях коррекции «плана здоровья»).

Процесс внедрения ПУЗ включает в себя следующие этапы:

1) Выявление пациентов.

Одной из основных задач работников ПМСП будет выявление пациентов именно с патологиями, которые выбраны в рамках пилота.

2) Анкетирование и приглашение к участию в ПУЗ.

Анкета состоит из нескольких вопросов, основной целью здесь будет получение информации о данных пациента и на сколько он ознакомлен с ПУЗ, желает ли он участвовать в данной программе. В приглашении к участию в ПУЗ ему еще раз должны объяснить преимущества его участия в Программе, на что пациент имеет право в рамках ПУЗ, а также его обязанности. После чего заключается договор.

3) Обучение пациентов.

На данном этапе будут задействованы школы здоровья организаций ПМСП.

4) Организация контакта с участковым терапевтом .

Здесь на врача будет возложен определенный перечень обязанностей: то, что он должен контролировать в рамках ведения пациента.

5) Организация работы мультидисциплинарной группы.

Примерный состав группы: врач-терапевт/ВОП, врач-кардиолог, врач-эндокринолог, врач-диетолог или обученный средний медперсонал, специалист службы ЗОЖ, медсестра по консультированию и обучению пациентов, социальный работник и т.д. В перечень обязанностей членов группы входит обучение, медицинская помощь и лечение, разработка внутренних правил, проведение мероприятий и мониторинг.

6) Мониторинг данных и оценка результатов.

Целью мониторинга будет являться оценка эффективности ПУЗ в сравнении с традиционным лечением, а также определение уровня удовлетворенности программами.

ПУЗ были успешно были в ряде стран: Финляндия, где был зарегестрирован самый высокий в мире показатель смертности от ИБС (1971г.). 1972-1977 гг. было внедрено пилотное внедрение ПУЗ;

— Голландия. 2000 г. – сахарный диабет;

— Германия. 2001 г. – пилотное внедрение программ по сахарному диабету 2 типа, раку лёгких и ИБС. 2003 г. – программа по раку молочной железы;

— Канада. 2003 г. – ХСН, ХОБЛ, сахарный диабет.

В 2017 году в РК в рамках пилота по внедрению ПУЗ приняли участие 4 городские поликлиники города Павлодара и 3 городские поликлиники города Петропавловска. Пилотное внедрение ПУЗ включает следующие хронические неинфекционные заболевания: сахарный диабет, артериальная гипертензия и хроническая сердечная недостаточность.

В разрезе регионов распределение ПУЗ было осуществлено следующим образом:

городская поликлиника №1 – сахарный диабет;

городская поликлиника №2 – хроническая сердечная недостаточность, артериальная гипертензия;

городская поликлиника №4 – сахарный диабет;

городская поликлиника №5 – артериальная гипертензия.

городская поликлиника №1 – сахарный диабет;

городская поликлиника №2 – хроническая сердечная недостаточность;

городская поликлиника №3 – артериальная гипертензия.

В каждой поликлинике были созданы мультидисциплинарные группы по внедрению ПУЗ, а также были определены региональные координаторы по внедрению ПУЗ в каждом пилотном регионе.

Внедрением ПУЗ в пилотных регионах осуществляется отделом совершенствования ПМСП Центра стандартизации здравоохранения Республиканского центра развития здравоохранения. Работа по внедрению осуществляется при поддержке консалтинговой компании Canadian society for international health. Координирующим органом выступает Департамент организации медицинской помощи Министерства здравоохранения Республики Казахстан.

Таким образом, изменение поведения, приверженность лечебным и профилактическим советам медицинской команды, контроль и самоконтроль заболевания может привести к значительному улучшению показателей здоровья региона при этом, не требуя больших экономических вложений, как пересадка сердца, и другие инвазивные методы лечения, к которым вынуждены прибегать медицинские работники в случаях неуправляемого заболевания. Внедрение же программ управления заболеванием способствует лучшим показателям, но требует усилий не только пациента, но и всей системы здравоохранения.

Служба общественного здоровья Управления здравоохранения Карагандинской области

«Мы должны серьёзно взяться за профилактику и повысить качество первичной медико-санитарной помощи. При грамотно организованной профилактической работе болезни можно предотвращать на ранней стадии. Поэтому в Казахстане необходимо внедрить комплекс национальных программ наблюдения за состоянием здоровья целевых групп населения».

(Послание Президента Республики Казахстан – Лидера Нации Н.А. Назарбаева народу Казахстан «Стратегия «Казахстан 2050» — новый политический курс состоявшегося государства»)

В целях формирования солидарной ответственности за здоровье с вовлечением самого человека и управления хроническими неинфекционными заболеваниями, направленными на снижение заболеваемости, осложнений и смертности населения в рамках Государственной программы развития здравоохранения «Денсаулық» на 2016-2019 гг. МЗ РК проводится работа по усилению ПМСП с внедрением программ управления заболеваниями (ПУЗ), основанных на доказательной медицине.

Внедрение ПУЗ продиктовано необходимостью серьезных преобразований в вопросах профилактики и борьбы с хроническими неинфекционными заболеваниями, в повышении солидарной ответственности пациентов за свое здоровье, улучшения взаимодействия медицинского персонала и использования всех имеющихся ресурсов, направленных на предотвращение возможных осложнений или утяжеления состояний.

ПУЗ – это Программа, направленная на снижение затрат здравоохранения и улучшения качества жизни лиц с хроническими заболеваниями путем предотвращения или минимизации последствий заболевания с помощью интегрированной помощи.

Вместе с тем, ПУЗ – это система скоординированных медицинских вмешательств и коммуникаций для определенных групп пациентов с состояниями, где можно прилагать усилия по самопомощи/самоменеджменту. Такая программа дает возможность отдельным лицам вместе с другими поставщиками медицинских услуг управлять своим заболеванием и предотвращать осложнения.

Международный опыт и различные подходы во внедрении ПУЗ были обсуждены на уровне МЗ РК с международными консультантами. Было решено разработать и внедрить программу управления заболеваниями, основанную на научно-доказательной медицине, повысить осведомленность населения по вопросам здоровья и солидарную ответственность за здоровье граждан между государством, работниками и самими гражданами для решения подходов социальной модернизации и дальнейшего укрепления реформ здравоохранения.

В деятельность медицинских организаций Карагандинской области внедряется работа 5 программ управления хроническими неинфекционными заболеваниями:

1. Сахарный диабет (СД)

2. Артериальная гипертензия (АГ)

3. Хроническая сердечная недостаточность (ХСН)

Согласно рекомендациям экспертов Всемирной организации здравоохранения, службам здравоохранения необходимо стать более ориентированными на человека, чтобы способствовать улучшению здоровья людей в эпоху широкой распространенности хронических заболеваний.

Управление заболеваниями (самоменеджмент) – это способность человека с хроническими заболеваниями управлять симптомами, лечением физическими и социальными последствиями, а также изменениями в образе жизни для снижения числа обострений, осложнений, потребности в стационарной и скорой медицинской помощи.

В ПУЗ принимает участие команда медицинских работников или так называемая мультидисциплинарная команда – врачи, медсестры, специалисты здорового образа жизни, психологи, социальные работники и другие, и конечно же человек с хроническим заболеванием, а также круг поддержки определяемый самим человеком , ими могут быть члены семьи, друзья, коллеги, соседи, пациенты с такими же заболеваниями и другие).

Как программа управления заболеванием меняет жизни пациентов

ПУЗ направлена на профилактику и борьбу с хроническими неинфекционными заболеваниями. Пока в Программу входят три заболевания: артериальная гипертензия, сахарный диабет 2 типа, хроническая сердечная недостаточность. От осложнений и обострений этих болезней ежегодно умирают тысячи казахстанцев, в их лечение государство вкладывает многомиллионные средства. Именно поэтому и возникла необходимость в ПУЗ: программа учит пациентов управлять своим здоровьем. Стоит отметить, что ПУЗ входит в пакет государственного объема бесплатной медицинской помощи (ГОБМП), и с введением с 2020 года системы обязательного социального медицинского страхования (ОСМС), также останется бесплатной. Подробнее о том, какие еще услуги войдут в обновленный пакет ГОБМП, вы можете узнать здесь.

ПУЗ: от плана действий к конкретным результатам

В городской поликлинике №8 города Нур-Султан ПУЗ запустили в пилотном режиме в 2016 году. Тогда программа работала по одному направлению – в ней могли участвовать только больные с хронической сердечной недостаточностью (ХСН). В 2018 году сюда включили еще два заболевания.

По словам врача общей практики Анар Асубековой, которая ведет Программу, сегодня в нее участвуют 1107 пациентов поликлиники. Большинство из них – 696 – страдают от артериальной гипертензии, 309 участников ПУЗ болеют сахарным диабетом, и еще 103 – сердечники.

«Почти за 4 года работы ПУЗ, число экстренных случаев госпитализации по хронической сердечной недостаточности заметно снизилось. Больные стали реже вызывать скорую помощь. К примеру, в 2016 году, когда мы только начинали, из 69 участников ПУЗ, в скорую обратились 26 человек. В 2018 году зафиксировано всего 6 обращений», — приводит данные Анар Асубекова.

Участники ПУЗ — это хронические больные, состоящие на динамическом учете. Важно, чтобы сам пациент был заинтересован и был готов работать на результат. Уже на первом приеме врач дает ему полную информацию о его заболевании, объясняет, как работает программа, и что нужно делать, чтобы поддерживать и улучшать свое здоровье.

Далее разрабатывается своеобразный маршрут движения пациента, в зависимости от его диагноза. При этом учитываются все жизненно важные параметры, которые нужно контролировать.

«Мы приглашаем пациентов на приемы и специальные тренинги, чтобы донести до них суть такого понятия, как «самоменеджмент». Если они соглашаются, то мы заключаем с ними социальный контракт и вводим их в базу.

Так, больные получают рекомендации, учатся самостоятельно контролировать свое здоровье, оказывать себе первую помощь в кризисных ситуациях, узнают, какие факторы могут спровоцировать ухудшение состояния. Как правило, негативно влияют на здоровье малоподвижный образ жизни, неправильное питание, стрессы. Ну и, конечно, для пациентов составляется индивидуальный план действий: график приема лекарств, объем физических нагрузок, диета»,- рассказывает врач общей практики.

По ее словам, главное, что дало внедрение ПУЗ: люди стали понимать, что их здоровье напрямую зависит от их действий и бездействий.

«Как правило, у нас люди старой закалки считают: «Я болею, врач должен меня вылечить!». Обратной отдачи от пациента нет. Бывает и так, что пациенты вступают в ПУЗ, но не поддаются лечению.

Когда мы видим, что сдвига нет, подключаются психологи и соцработники. Также мы приглашаем на тренинги тех участников, которые достигли значительных результатов, приводим показательный пример. Это очень стимулирует», — говорит ВОП.

Пример для подражания

Один из таких образцовых пациентов — Сабырбек Сайкенов. Мужчине 54 года, 15 из которых он страдает от ХСН. Почти 4 года назад его состояние стало ухудшаться. Тогда же врачи предложили ему участие в ПУЗ. Правда в тот момент он не совсем понимал, как это работает на деле. Но, исправно выполняя все рекомендации медиков, уже вскоре стал замечать первые результаты.

«Сейчас самочувствие стало намного лучше. Сердечко конечно беспокоит, но не так, как раньше. Я стал правильно питаться, заниматься легкой гимнастикой. В молодости был спортсменом, поэтому тело до сих пор просит.

Стараюсь много ходить, ну и бросить курить – хоть пока и безуспешно. Слежу за своим давлением, его мне регулярно измеряет супруга, она же контролирует мою диету, если кашу с утра не поем, все равно заставит. По часам принимаю лекарства», — говорит Сабырбек ага.

По словам жителя столицы, все что нужно делать участнику ПУЗ – следить за своим самочувствием, выполнять требования врачей, меньше нервничать.

«Эта программа очень удобна. Например, нужно записаться к врачу, анализы сдать, я звоню медсестрам, они готовят мне направление, я спокойно прихожу, беру направление. Они и сами мне звонят, когда подходит время приема или обследования, напоминают.

По шкале от 1 до 10 мое здоровье стало лучше на 9,5 баллов. По сравнению с тем, как я чувствовал себя 4 года назад, когда впервые столкнулся с болезнью. Тогда мне было очень плохо, я был морально не готов к болезни. Но врачи и эта программа, в частности, помогли мне. Я понял, что в основном все зависит от меня самого», — отмечает участник ПУЗ.

История одной медсестры

Каждый рабочий день медсестры диспансерного кабинета Кадиши Иманшариповой начинается с запуска программы, которая показывает, кого из участников ПУЗ пора пригласить на прием или назначить обследование. Для этого в специальном электронном регистре напротив имени пациента загорается красный колокольчик. Медсестра тут же набирает его номер. В день она совершает около 40 таких звонков.

«В мои обязанности входит вызывать пациентов на прием, проводить тренинги и читать лекции, приглашать их на анализы и обследование, выдавать направления, говорить с ними, подсказывать, как себя вести. Например, если они чувствуют, что у них поднялось давление, мы учим: «В таких случаях, нужно прилечь, расслабиться, успокоиться и не делать резких движений, после чего принять лекарство», — разъясняет медсестра.

В том, что ПУЗ – действительно эффективная программа медсестра высшей категории убедилась и на личном примере.

«Я и сама состою в Программе, так как страдаю и артериальной гипертензией, и сахарным диабетом. Сейчас вешу 83 кг, еще 3-4 года назад весила на 60 кг больше – это было связано с тем, что я какое-то время принимала гормональные препараты. Участвуя в программе, несмотря на то, что я — медицинский работник, открыла для себя много нового. Стараюсь придерживаться всех правил.

Приступов больше нет, реже стала случаться одышка и подниматься давление, сахар не прыгает. Я стала соблюдать диету, исключила сладкое и чай, стала пить больше воды и вовремя принимать лекарства. Не буду кривить душой, раньше я относилась к здоровью халатно, все было не до себя, а благодаря ПУЗ стала внимательней к своему здоровье», — заключает медсестра.

Отметим, что, по данным Республиканского центра развития здравоохранения (РЦРЗ), сегодня в ПУЗ по всей стране вовлечено 425 155 казахстанцев, что составляет 26% от общего количества пациентов, находящихся на динамическом наблюдении.

Как отмечают специалисты РЦРЗ, внедрение программы дало положительные результаты: у 77% пациентов с гипертензией удалось стабилизировать давление, у 33% диабетиков-участников ПУЗ наблюдается снижение контрольного уровня гликолизированного гемоглобина, сократилось число новых случаев госпитализации среди пациентов с хронической сердечной недостаточностью.

При подготовке материала использовались источники:
https://bmcudp.kz/ru/patients/prevention/puz/programmy-upravleniya-zabolevaniyami-kak-novaya-forma-profilaktiki-i-raboty-s-naseleniem.html
https://www.soz-zdrav.kz/control-program-diseases/?month=05&year=2022
https://www.nur.kz/health/healthcare/1803398-kak-programma-upravlenia-zabolevaniem-menaet-zizni-pacientov/